索引号:404892084/2021-34425

发布机构: 医疗保障局

名称: 馆陶县医疗保障局 馆 陶 县 公 安 局 馆陶县卫生健康局 关于印发《深化“假病人、假病情、假票据”专项整治行动方案》的通知

文号: 馆医保字〔2021〕15号

体裁分类:部门动态

主题分类: 其他

发布日期: 2021-09-07

馆陶县医疗保障局 馆 陶 县 公 安 局 馆陶县卫生健康局 关于印发《深化“假病人、假病情、假票据”专项整治行动方案》的通知
  

 

 

 

馆医保字〔202115

馆陶县医疗保障局

馆 陶 县 公 安 局

馆陶县卫生健康局

关于印发《深化“假病人、假病情、假票据”专项整治行动方案》的通知

 

各定点医疗机构、医保局、公安局、卫生健康局相关科室:

现将《深化“假病人、假病情、假票据”专项整治工行动方案》印发给你们,请遵照执行。

 

馆陶县医疗保障局            馆陶县公安局

 

                               馆陶县卫生健康局 

                                                  

20219 3   

(依申请公开)

 

深化“假病人、假病情、假票据”

专项整治行动方案

 

为进一步深化“假病人、假病情、假票据”(以下简称“三假”)专项整治行动,织密扎牢医保基金安全防线,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,特制定本方案。

一、总体要求

坚持全面排查与重点整治相结合,910月重点对乡镇卫生院等基层医疗机构“三假”等欺诈骗保行为进行重点整治,重拳出击,堵塞漏洞,坚决遏制基层医疗机构欺诈骗保行为频发态势,在全县形成打击欺诈骗保压倒性优势,确保医保基金安全高效、合理规范使用,提升人民群众的医疗保障获得感。

二、重点整治内容

本次重点整治范围为乡镇卫生院和民营一级医院等基层医疗机构。整治内容为202011日至2021831日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。根据案件需要,可延伸至201911日。

(一)编造虚假病人骗取医保基金。主要排查是否存在挂床住院、冒名顶替、虚假住院、编造诊疗项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务、患者“被住院”等骗取医保基金行为。

(二)编造假病情骗取医保基金。主要排查是否存在虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为;是否存在违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定,过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。

(三)伪造假票据骗取医保基金。主要排查是否存在伪造、变造进销存等票据骗取医保基金行为。

三、检查方法

采用“线上”大数据筛查分析与“线下”现场检查相结合的形式全面开展检查。

(一)进一步加强现场检查。

1、查病人在院情况,是否存在在院患者临时点击出院;

2、查康复、针灸、按摩等理疗服务项目是否真实;

3、查药品耗材“进销存”台账是否规范,票据是否真实;

4、排查是否存在超范围执业问题,重点排查中医类、精神类、康复类、放射治疗类诊疗项目;

(二)进一步加强病历审核。

1、加强审核同时间、同村同户等人群住院病历,看是否存在虚假病人问题;

2、加强审核医师签名不符、涂改检查报告单等,看是否存在虚假病情问题;

3、加强稽核雷同病历、模板检查化验单等;看是否存在虚假病历问题;

4、通过审核患者病历,排查是否存在违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定,过度治疗、过度用药等问题。

(三)进一步加强数据比对。

1、加强医保结算数据、HIS数据等系统数据筛查比对,查看和锁定重点违规科室和违规人员;

2、加强建档立卡贫困人口医保待遇结算数据筛选比对,查看是否存在降低标准住院;

3、加强院内职工考勤数据和医保结算数据比对,查看是否存在挂床住院;

4、检查统一时间或相近时间入院患者家庭住址、联系人、联系方式等信息,查看是否存在利用同一家庭成员信息虚假住院;

5、通过调取数据排查是否存在月度实际收费床日数量超过当月理论床日最大数量(实际开放床位数×当月天数)问题;

(四)进一步加大询问、回访力度。

1、回访出院患者排查是否存串通诱导参保患者住院、描述病情与病历记录不符等问题;

2、询问医务人员是否存在参保人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等问题;

3、询问医护人员是否了解住院患者人数、姓名、病情等信息,对其无法说清的患者进行深入排查。

四、重点整治时间安排

(一)自查自纠。92日至95日各医疗机构自查自纠。

(二)全面检查。93日至1029日,对辖区内乡镇卫生院和民营一级医院等基层医疗机构进行拉网式、全覆盖检查。

(三)重点解剖。根据乡镇卫生院规模、医疗资源、基金使用量大小确定解剖对象。

五、工作要求

(一)提高政治站位迅速行动。各医疗机构要充分认识乡镇卫生院专项整治工作的重要性、紧迫性,把维护基金安全作为首要政治任务,认清工作形势,强化责任担当,主要负责同志必须亲自抓,确保专项整治工作顺利开展,切实提升专项整治工作成效。

(二)建立日汇总机制。专项整治工作采取每天汇总,整理,分析研判,确认违规问题、违规金额,填制日报表。

(三)曝光典型案例。县医保局对查实的欺诈骗保案件,发现一起,曝光一起,强化震慑作用。畅通投诉举报渠道,及时、足额兑现奖励资金,营造社会公众积极参与基金监管的良好氛围。