索引号:404892084/2021-33854

发布机构: 医疗保障局

名称: 关于印发《馆陶县2021年打击欺诈骗保 专项整治行动方案》的通知

文号: 馆医保字〔2021〕6号

体裁分类:计划

主题分类: 组织机构

发布日期: 2021-05-13

关于印发《馆陶县2021年打击欺诈骗保 专项整治行动方案》的通知
  

 

 

馆医保字〔20216

 

馆陶县医疗保障局

馆陶县公安局

馆陶县卫生健康局

关于印发《馆陶县2021年打击欺诈骗保

专项整治行动方案》的通知

 

县医保局、公安局、卫健局相关科室,各定点医药机构:

现将《馆陶县2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案》印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

 

 

    (此页无正文)

 

 

 

馆陶县医疗保障局            馆陶县公安局

 

 

 

                              

 

 馆陶县卫生健康局 

2021513    

 

 

 

(依申请公开)

 



 

馆陶县2021年打击欺诈骗保

专项整治行动方案

 

为落实国家、省、市领导有关医保基金安全的重要批示和要求,按照《国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》(医保发〔202120号)、《河北省医保局 公安厅 卫生健康委关于印发<河北省2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案>的通知》(冀医保字〔202115号),结合本地实际情况,制定我县2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案。

一、工作任务

(一)落实督办问题。以落实督导月交办问题作为专项整治工作重要抓手和重点内容,对照督办卡交办问题,举一反三,确保各定点医药机构类似违法违规问题全面清零。专项整治行动覆盖辖区内所有定点医药机构,202011日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。综合性医院重点整治超标准收费、套餐收费、虚计费用、手术室医疗服务行为,其他医疗机构重点整治虚假住院、降低标准住院等问题,药店重点整治套刷医保卡、骗取医保门诊费用等问题。

(二)实施飞行检查。聚焦假病人”“假病情”“假票据(以下简称三假)欺诈骗保行为(附件1),药品耗材采购流通规范,财务账目虚假问题等重点领域,结合全面排查整治和前期举报线索,卫健、医保、公安等部门联合组织开展市级飞行检查,并就飞检发现的有关问题做好移交处置工作。

(三)开展行政执法。以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)为契机,以督办卡交办问题、举报线索、专项整治、大数据筛查、第三方检查为案件来源,对涉嫌违反法律法规的医疗保障基金使用行为实施行政检查和行政处罚,加大对性质恶劣问题的惩处力度,提升监管法规政策水平和依法执法能力。

(四)建立监管台账。县医保局通过半年的专项整治,建立监管台账。将医保部门成立以来,定点医药机构的每一条违法违规问题、处理日期及相应的扣款、罚款、关停网情况,以电子台账形式记录整理,并实时更新。

(五)落实行业监管责任。卫健局牵头组织医疗机构,全面对标《条例》,切实落实行业监管责任,自查机构设置情况、履职情况,加强行业自律,规范执业行为,建立健全医保服务、财务等内部管理机制。将自查情况上报市专项整治专班。

(六)加强宣传引导。卫健、医保、公安通过视频联合会议形式,持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育,曝光通过三假等手段欺诈骗保的典型案件,以案说法,警钟长鸣,形成有力震慑氛围。树立行业典型,发挥树起一个点,带动一大片效应,推荐1-2单位上报市局并作为全县先进典型,通过组织观摩学习方式,在全县范围内予以推广。

二、时间安排

515日前,医保局联合公安、卫生健康等部门,结合本地区医保领域违法违规突出问题及基金监管薄弱环节,统筹行政、经办力量,按照全县打击欺诈骗保专项整治行动重点工作任务制定工作方案。医保部门要将打击欺诈骗保专项整治行动与全面排查整治工作、2020年度欺诈骗保存量问题清零工作和飞行检查工作紧密结合、统筹推进,定期报送《邯郸市深入开展欺诈骗保问题全面排查整治行动情况统计表》(附件2)。

(一)将打击欺诈骗保专项行动与欺诈骗保问题全面排查整治工作紧密结合。

1.全面检查阶段(31日至531日)。结合全面排查整治工作,开展三假专项整治,重点查处手术室、药品耗材进销存以及基层医院虚假住院问题。

2.抽查复查阶段(61日至630日)。市医保局根据各县(市、区)全面排查整治情况和举报线索受理情况,以飞行检查方式进行抽查复查,对投诉举报集中、问题线索突出或问题检出率低的单位重点检查。

3.总结报告阶段(71日至75日)。75日前,各医药机构向医保局报送全面排查整治总结报告。

(二)将打击欺诈骗保专项行动与2020年度欺诈骗保存量问题清零工作紧密结合。

1.存量问题梳理汇总阶段(430日起至57日)。各医药机构汇总2020年度市级飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题,建立本辖区存量问题整改台账,明确整改责任人、时间表和路线图。

2.存量问题清查整改阶段(58日至531日)。医保局通过数据筛查、现场核查的方式,逐项清查存量问题的整改情况,对整改不到位的实施行政处罚,涉及公安、卫生健康、市场监管等相关部门职责的,要以书面形式进行移交移送,符合向纪委监委移送条件的,要及时商派驻监督本单位的纪检监察机构向纪委监委移送。

3.总结报告阶段(61日至620日)。615日前,定点医疗机构在整改到位的基础上,形成专题工作报告报送县医保局,对未能完成处理的存量问题,要逐项说明原因。

(三)将打击欺诈骗保专项行动与开展常态化飞行检查紧密结合(51日至1130日)。

1.开展飞检督查。市医保局以各县(市、区)辖区内上年度基金支付前10名的定点医疗机构为抽查重点,结合全面排查整治情况和受理举报线索情况,开展飞行检查,实现对各县(市、区)抽查范围全覆盖。根据问题线索违法违规情形,联合公安、卫生健康等部门开展联合检查。各县(市、区)医保、公安、卫生健康等部门按照有关要求,认真复核飞行检查组移交的问题线索,依法依规做好后续处理工作。

2.五项专项检查。6月份安排全县手术室专项检查;7月份安排全县化验室专项检查;8月份安排全县CT室专项检查;9月份安排全县彩超室专项检查;10月份安排全县卫生院专项整治。

3.监管内控检查。按照不重复原则,市局对近两年未审计过的县(市、区)2020年医保基金筹集使用和运行管理情况开展内控检查,随机抽查不低于2家,重点检查医保政策落实不到位、内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用,以及内部人员监守自盗”“内外勾结等行为。

三、保障措施

建立健全八项工作机制,确保专项整治工作顺利推进。

(一)部门联动机制。医保局牵头,根据工作需要定期召开三部门联合会议,统筹推进专项整治工作。建立部门日常联络机制,明确一名联络员,及时通报日常工作信息和重要工作情况,协调专项整治相关事宜。

(二)健全考评机制。医保部门牵头,依据定点医疗机构、定点零售药店考核办法,将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩,实现考核管理制度化。探索建立末位淘汰制度,对连续排名垫底的医药机构中止或解除医保服务协议。推进由管钱的单一监管向管服务、管技术、管价格的全方位监管转变,从医疗费用控制向医疗费用和医疗服务绩效双控制转变。

(三)信息共享机制。医保、卫健、公安部门筹组信息专业团队,加强医疗领域数据综合运用,建立信息共享机制。

(四)行刑衔接机制。公安部门牵头,充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,组成联合调查组,深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案,惩处一批违法犯罪嫌疑人。

(五)行纪衔接机制。与纪检监察机关同向发力,自《条例》实施之日起,查处的违法违规使用医保基金问题线索,严格按照《条例》规定依法依规处理,符合向纪检监察机关移送范围的问题线索一律移交,切实推进对欺诈骗保责任人的多重查处。

(六)督导检查机制。医保局会同市公安局、市卫生健康委加强对定点医药机构违法违约处理情况的监督考核,采取不发通知、不打招呼、不听汇报、明察暗访等形式对整治工作落实情况开展督导检查,对于工作落实不到位、履职尽责不力的,将严肃追究相关人员责任。根据专项整治工作需要,市医保局将视情对重点案件、重点机构、重点问题联合有关部门组织实施直查直处,并按规定做好移送工作。

(七)市县联动机制。落实省级方案督导考核要求,弥补县级监管力量不足现状,统筹全市基金监管力量,专项经费保障,组建市级飞行检查队伍,在全市范围内开展专项整治督查、突出问题直查、重点医药机构检查,以及经办机构内控检查等工作,确保专项整治工作取得实效。

(八)后勤保障机制。市、县级医保、公安、卫健等部门要按照相关规定做好专项经费、专业人员、车辆及办公场所保障,满足专项整治工作需求。

四、工作要求

(一)加强组织领导。医保局会同县公安局、县卫生健康局成立专项整治联合工作专班,县医疗保障局党组书记、局长李树军任组长,县医保局副科级干部孙洪国,县公安局党委委员、副局长张延欣,县卫健局副科级干部刘立民副组长,下设工作专班办公室,负责统筹指导推进全市2021年打击欺诈骗保专项整治工作,办公室主任由孙洪国同志兼任(附件3)。

(二)明确监管责任。县医保部门是专项整治行动的牵头单位,联合公安、卫生健康等相关部门,健全工作机制,强化行刑衔接,自20215月至202112月底联合开展专项整治工作,严厉打击欺诈骗保行为。医保局负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用实行常态化、制度化、精细化监管,依法查处违法违规行为;公安局负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查;卫生健康局负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为,对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

(三)总结经验做法。县医保局总结专项整治行动中好的经验和做法,于20211210日前,连同全年《深入开展欺诈骗保问题全面排查整治行动情况统计表》一并报送市医保局。市医保局根据各县(市、区)2021年打击欺诈骗保专项整治工作开展情况,牵头组织专项整治工作总结会议,对专项整治工作中表现突出的先进单位、先进团体、先进个人予以表彰,并视情通报正反典型定点医药机构(科室)。

 

县医疗保障局联系人:牛建娜   

联系人:苗付强

县卫生健康局联系人:国兰民   

 

 

附件:1“三假等欺诈骗保行为具体表现情形;

2.馆陶县打击欺诈骗保专项整治工作专班成员名单。

 


 


附件1

 

三假等欺诈骗保行为具体表现情形

 

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

三、虚构医药服务项目;

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施的以下行为:

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

 

附件3

 

馆陶县打击欺诈骗保专项整治工作专班

成员名单

 

  长:李树军   县医疗保障局党组书记、局长

副组长:孙洪国   县医疗保障局副科级干部

张延欣   县公安局党委委员、副局长

刘立民   县卫生健康局副科级干部

  员:牛建娜   县医疗保障局基金监管科负责人

        苗付强   县公安局食品药品安全保卫大队大队长

国兰民   县卫生健康局医政科负责人

        董兆岩   县医疗保障局稽核负责人

崔同斌   县医疗保障局内审负责人

阙志新   县医疗保障局基金财务负责人

刘爱国   县医疗保障局医药招标采购负责人

     县医疗保障局医药价格负责人

            程彦龙   县医疗保障局信息工作负责人

工作专班办公室主任由孙洪国同志兼任。